CONSULTA - Vidair - Atención al paciente respiratorio

NECESITAS UNA CONSULTA

A través del formulario que encontrarás a continuación, podrás hacer la solicitud de consulta con los especialistas de VIDAIR.

Tras recibir tu solicitud, nuestro equipo se pondrá en contacto contigo para proponerte una opción de fecha y hora.

Por favor, si su consulta es por un trastorno del sueño, tómese unos 15 minutos de su tiempo en inviértalos en completar el siguiente cuestionario.

Todo lo reflejado en él será tratado de forma confidencial y sólo será utilizado por nuestro equipo profesional. El objetivo es conocer sus antecedentes médicos y situación actual, fundamentales para crear su Historia Clínica, y así de una forma integral nuestro equipo estudiar su caso, optimizando así todo el tiempo el día de su consulta para enfocarnos sólo en usted y sus necesidades.

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Tipo de consulta que solicita:

Online Presencial en Vigo, España Presencial en Santiago de los Caballeros, Rep. Dominicana

Motivo de consulta

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DATOS PERSONALES

A continuación le pediremos una serie de datos personales que nos serán de gran utilidad para darle de alta como paciente y poder programar una consulta.

Nombre y apellidos*

Documento de identidad nº (Cédula / Pasaporte)*

Fecha de nacimiento*

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Profesión - oficio

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Teléfono*

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¿Acude a través de su aseguradora?*

Seleccione su aseguradora*

Número de póliza*

¿Cómo ha conocido VIDAIR?

Seleccione su médico

DETALLES DE LA PROGRAMACIÓN

A continuación le preguntaremos sobre sus preferencias a la hora de agendar una consulta.

Selecciones el día y la hora de su preferencia para la consulta*

Puede seleccionar varias opciones.

Lunes

Martes

Miércoles

Jueves

Viernes

¿Durante cual tanda desea su cita?*

Puede seleccionar varias opciones.

Mañana de 7:30 am a 12:00 m

Tarde de 1:00 pm a 6:00 pm

Noche de 7:00 pm a 8:30 pm

¿Cómo desea realizar su consulta?*

Presencial en VIDAIR, Santiago de los Caballeros, RD.

Online, por video-llamada

Llamada telefónica

Recuerde que el uso de la mascarilla es obligatorio todo el tiempo que permanezca dentro de las instalaciones de VIDAIR. Según sea la situación epidemiológica en la Rep. Dominicana, para las consultas presenciales, por favor, consulte a través del 0000000000 si es posible acudir acompañado/a.

He recibido por parte de VIDAIR como paciente y/o familiar o tutor, la advertencia sobre la idoneidad de concertar una cita presencial, y los riesgos e inconvenientes tanto para mí como paciente, como para el profesional de VIDAIR, de una consulta médica bajo estas circunstancias, no obstante, he decidido concertar mi cita online asumiendo estos riesgos e inconvenientes.
Este tipo de consulta, está basado en la información que aporta el paciente y/o familiar o tutor de forma verbal. Al no ser presencial - vía telefónica, no es posible realizar por parte del/la médico/a especialista un examen físico que incluya el aspecto general del paciente, los signos clínicos que pueda presentar, toma de constantes vitales, ni la realización de una exploración física. Por lo que el juicio diagnóstico elaborado por el profesional, podría no ser concluyente. VIDAIR no se responsabiliza de perjuicios o daños de cualquier naturaleza que pudieran presentarse ante la falta de datos clínicos, exactitud, autenticidad y/o exhaustividad de toda la información aportada por el o la paciente, su familiar o tutor legal, para una correcta prestación del servicio, y especialmente, por cualquier daño y perjuicio resultado de la suplantación de personalidad por otra persona, en nombre del o la paciente durante la consulta online, especialmente modo telefónica.

MOTIVO DE SU CONSULTA

¿Cuál es la especialidad en la que desea una consulta?*

Neumología general

División Sueño-Salud®. Trastornos respiratorios del sueño y trastornos del sueño

Fisioterapia Respiratoria (FR)

Soporte psicológico al paciente respiratorio y familiar o cuidador

Bienestar Nutricional®. Sensibilidad alimentaria -microbiota, nutrición, control de peso, obesidad y entrenamiento Físico

Estudios y pruebas diagnosticas

Experto Health Coach

No lo sé con seguridad

Por favor, déjenos un breve comentario sobre el motivo de su consulta en nuestro centro VIDAIR:*

Consulta Neumología general. Cuestionario consulta Neumología.

Motivo de consulta*

Puede seleccionar varias opciones

Tos

Secreción nasal

Estornudos

Obstrucción nasal

Expectoración (mocos)

Expectoración con sangre

Fiebre

Dolor de pecho

Dificultad respiratoria

Sibilancias (pitos al respirar)

Ronquido

Sospecha de COVID 19

Otros

Enumere sus otros síntomas*

Antecedentes personales

Puede seleccionar varias opciones

Obesidad

Colesterol / triglicéridos altos

Diabetes Mellitus

Hipertensión arterial

Asma Bronquial

Bronquitis crónica

Enfisema

Otras enfermedades del pulmón

Enfermedades autoimunes

Enfermedades cardíacas

Trastornos del sueño

Cáncer: mama, pulmón, esófago, estómago

Otros

Enumere sus otros antecedentes personales

¿Tiene alergia a algún medicamento?*

Enumere los medicamentos a los que tiene alergia

Antecedentes familiares

Puede seleccionar varias opciones

Obesidad

Colesterol / triglicéridos altos

Diabetes Mellitus

Hipertensión arterial

Trastornos del sueño

Asma Bronquial

Enfermedades del pulmón

Enfermedades cardíacas

Cáncer: mama, pulmón, esófago, estómago

Otros

Enumere sus otros antecedentes familiares

HÁBITOS TÓXICOS

¿Es fumador/a?*

Ex fumador/a

Nº Cigarrillos que fuma al día*

¿Toma alcohol?*

Cuánto alcohol consume al día*

¿Toma medicamentos para dormir?*

Cirugías previas*

Enumere sus cirugías previas

¿Está actualmente bajo algún tratamiento?*

Detalle su tratamiento actual

Nombre del o los medicamento/s, miligramos y dosis

Por favor, déjenos un breve comentario sobre el motivo de su consulta en nuestro centro VIDAIR:*

Cuestionario consulta Fisioterapia Respiratoria (FR)

Motivo o diagnóstico por el cual se le ha indicado la Fisioterapia Respiratoria:*

Puede seleccionar varias opciones

Incapacidad para toser

Fibrosis pulmonar

Enfisema

Neumonía

Neumectomía

Enfermedad Pulmonar Obstructiva Crónica (EPOC) exacerbado

Asma Bronquial

Neumotórax

Obstrucción bronquial

Bronquitis

Bronquiectasia

Pacientes ventilados

Esclerosis Lateral Amiotrófica (ELA)

Esclerosis múltiple

Miastenia gravis

Síndrome de Guillain-Barre

Enfisema

Fibrosis quística

Poliomielitis

Distrofia muscular

Atrofia muscular espinal

Derrame pleural

Edema pulmonar

¿Tiene alergia a algún medicamento?*

Antecedentes personales

Enumere los medicamentos a los que tiene alergia

Antecedentes familiares

Puede seleccionar varias opciones

Obesidad

Colesterol / triglicéridos altos

Diabetes Mellitus

Hipertensión arterial

Trastornos del sueño

Asma Bronquial

Enfermedades del pulmón

Enfermedades cardíacas

Enfermedades autoimunes

Cáncer: mama, pulmón, esófago, estómago

Otros

Enumere sus otros antecedentes familiares

HÁBITOS TÓXICOS

¿Es fumador/a?*

Ex fumador/a

Nº Cigarrillos que fuma al día*

¿Toma alcohol?*

Cuánto alcohol consume al día*

¿Toma medicamentos para dormir?*

Cirugías previas*

Enumere sus cirugías previas

¿Está actualmente bajo algún tratamiento?*

Detalle su tratamiento actual

Nombre del o los medicamento/s, miligramos y dosis

Por favor, déjenos un breve comentario sobre el motivo de su consulta en nuestro centro VIDAIR:*

Cuestionario consulta VIDAIR Bienestar Nutricional®: sensibilidad alimentaria - microbiota, nutrición, control de peso, obesidad y entrenamiento Físico.

Motivo de consulta*

Puede seleccionar varias opciones

Sobrepeso. Obesidad. Retención de líquidos. Bajo peso.

Piel: Eczema. Urticaria. Picor. Dermatitis. Acné. Manchas.

Sistema nervioso: Depresión. Ansiedad. Hiperactividad. Dolor de cabeza.

Respiratorio: Rinitis. Tos. Bronquitis. Asma Bronquial. Secreciones constantes.

Digestivo: Sensación de hinchazón. Distensión abdominal. Digestiones pesadas. Eructos. Flatulencia. Ardor estomacal. Estreñimiento. Diarrea. Aftas orales. Colon irritable.

Articulaciones: Rigidez. Dolor. Inflamación. Artritis. Fibromialgia. Otras enfermedades autoinmunes.

Antecedentes personales

Puede seleccionar varias opciones

Obesidad

Colesterol / triglicéridos altos

Diabetes Mellitus

Trastornos del sueño

Hipertensión arterial

Asma Bronquial

Bronquitis crónica

Enfisema

Otras enfermedades del pulmón

Enfermedades cardíacas

Enfermedades autoimunes

Cáncer: mama, pulmón, esófago, estómago

Otros

Enumere sus otros antecedentes personales

¿Tiene alergia a algún medicamento?*

Enumere los medicamentos a los que tiene alergia

Antecedentes familiares

Puede seleccionar varias opciones

Obesidad

Colesterol / triglicéridos altos

Diabetes Mellitus

Hipertensión arterial

Trastornos del sueño

Asma Bronquial

Enfermedades del pulmón

Enfermedades cardíacas

Enfermedades autoimunes

Cáncer: mama, pulmón, esófago, estómago

Otros

Enumere sus otros antecedentes familiares

HÁBITOS TÓXICOS

¿Es fumador/a?*

Ex fumador/a

Nº Cigarrillos que fuma al día*

¿Toma alcohol?*

Cuánto alcohol consume al día*

¿Toma medicamentos para dormir?*

Cirugías previas*

Enumere sus cirugías previas

¿Está actualmente bajo algún tratamiento?*

Detalle su tratamiento actual

Nombre del o los medicamento/s, miligramos y dosis

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CUESTIONARIOS PARA ESTUDIOS Y PRUEBAS DIAGNÓSTICAS

Seleccione la prueba diagnóstica que desea realizar en VIDAIR*

Puede seleccionar varias opciones

Polisomnografía (PSG)

Poligrafia respiratoria (PL)

Capnografía

Test de marcha de 6 minutos

Espirometría con test de broncodilatación

Titulación y/o monitorización con CPAP

Pulsioximetría

Prueba de sensibilidad alimentaria

Laboratorio de nutrición y epigenética

LABORATORIO NUTRICIÓN y EPIGENÉTICA

Puede seleccionar varias opciones

Sensibilidad alimentaria IgG

Secreción de melatonina

Alergias alimentarias IgE

Genética de gluten – Gen HLA-DQ celíaco o celiaquía

Gastrointestinal (microrganismos patógenos, beneficioso, marcadores inflamatórios,)

Infecciones (cándida y otros organismos patógenos)

Ácidos orgánicos (mide deficiencia de detoxificación, antioxidantes y microorganismos)

Metales pesados (presencia y toxicidad por metales pesados en el organismo.

Vitaminas y minerales ( mide micronutrientes a nivel celular, que es más efectivo que a nivel sanguíneo)

Epigenética (variaciones genéticas que influyen en la salud o enfermedad, incluyendo la metilación)

Hormonas (análisis de hormonas adrenales y sexuales)

Neurotransmisores (neurotransmisores que influyen en el comportamiento humano)

PANDAS (pediátrico, neuropsiquiátrico associado com Streptococcus)

Espirometría. Motivo o diagnóstico por el cual se le indica

Puede seleccionar varias opciones

Asma bronquial

Enfermedad Pulmonar Obstructiva Crónica (EPOC)

Bronquitis crónica

Enfisema

Fibrosis pulmonar

Otros

Enumere el resto de motivos por los que se le ha indicado realizar una Espirometría

Polisomnografía. Motivo o diagnóstico por el cual se le indica

Puede seleccionar varias opciones

Apnea Obstructiva del Sueño (AOS)

Síndrome de movimientos periódicos de las piernas

Narcolepsia

Conductas inusuales durante el sueño

Insomnio crónico sin causa aparente

Trastorno de conducta del sueño con movimientos oculares rápidos

Otros

Enumere el resto de motivos por los que se le ha indicado realizar una Polisomnografía

Poligrafia Respiratoria. Motivo o diagnóstico por el cual se le indica

Puede seleccionar varias opciones

Ronquidos. Sospecha Apnea Obstructiva del sueño (AOS)

Otros

Enumere el resto de motivos por los que se le ha indicado realizar una Poligrafia Respiratoria

Test de marcha de 6 minutos. Motivo o diagnóstico por el cual se le indica

Puede seleccionar varias opciones

Hipertensión pulmonar

Insuficiencia cardiaca

Enfermedad Obstructiva Crónica (EPOC)

Fibrosis Pulmonar

Otros

Enumere el resto de motivos por los que se le ha indicado realizar un Test de marcha de 6 minutos

Pulsioximetría. Motivo o diagnóstico por el cual se le indica

Puede seleccionar varias opciones

Enfermedad Pulmonar Obstructiva Crónica EPOC)

Asma Bronquial

Infección respiratoria aguda (neumonía, influenza, infecciones respiratoria relacionada con SIDA)

COVID 19

Prueba de sensibilidad alimentaria. Motivo o diagnóstico por el cual se le indica

Puede seleccionar varias opciones

Piel: Eczema. Urticaria. Picor. Dermatitis. Acné. Manchas.

Respiratorio: Rinitis. Tos. Bronquitis. Asma Bronquial. Secreciones constantes.

Digestivo: Sensación de hinchazón. Distensión abdominal. Digestiones pesadas. Eructos. Flatulencia. Ardor estomacal. Estreñimiento. Diarrea. Aftas orales. Colon irritable.

Articulaciones: Rigidez. Dolor. Inflamación. Artritis.

Otros: Sobrepeso. Obesidad. Retención de líquidos. Fibromialgia. Depresión. Ansiedad. Hiperactividad. Dolor de cabeza.

Antecedentes personales

Ha padecido con anterioridad o padece...

Puede seleccionar varias opciones

Obesidad

Colesterol / triglicéridos altos

Diabetes Mellitus

Trastornos del sueño

Hipertensión arterial

Asma Bronquial

Bronquitis crónica

Enfisema

Otras enfermedades del pulmón

Enfermedades cardíacas

Enfermedades autoimunes

Cáncer: mama, pulmón, esófago, estómago

Otros

Enumere sus otros antecedentes personales

¿Tiene alergia a algún medicamento?*

Enumere los medicamentos a los que tiene alergia

Antecedentes familiares

Puede seleccionar varias opciones

Obesidad

Colesterol / triglicéridos altos

Diabetes Mellitus

Hipertensión arterial

Trastornos del sueño

Asma Bronquial

Enfermedades del pulmón

Enfermedades cardíacas

Enfermedades autoimunes

Cáncer: mama, pulmón, esófago, estómago

Otros

Enumere sus otros antecedentes familiares

HÁBITOS TÓXICOS

¿Es fumador/a?*

Ex fumador/a

Nº Cigarrillos que fuma al día*

¿Toma alcohol?*

Cuánto alcohol consume al día*

¿Toma medicamentos para dormir?*

Cirugías previas*

Enumere sus cirugías previas

¿Está actualmente bajo algún tratamiento?*

Detalle su tratamiento actual

Nombre del o los medicamento/s, miligramos y dosis

Por favor, déjenos un breve comentario sobre el motivo de su consulta en nuestro centro VIDAIR:*

Cuestionario de consultas para Experto Health Coach

Motivo o diagnóstico por el cual desea realizar la sesión*

Antecedentes personales

¿Tiene alergia a algún medicamento?*

Enumere los medicamentos a los que tiene alergia

Antecedentes familiares

Alguien en su familia ha padecido con anterioridad o padece...

Puede seleccionar varias opciones

Obesidad

Colesterol / triglicéridos altos

Diabetes Mellitus

Hipertensión arterial

Trastornos del sueño

Asma Bronquial

Enfermedades del pulmón

Enfermedades cardíacas

Enfermedades autoimunes

Cáncer: mama, pulmón, esófago, estómago

Otros

Enumere sus otros antecedentes familiares

Hábitos tóxicos

¿Es fumador/a?*

Ex fumador/a

Nº Cigarrillos que fuma al día*

¿Toma alcohol?*

Cuánto alcohol consume al día*

¿Toma medicamentos para dormir?*

Cirugías previas*

Enumere sus cirugías previas

¿Está actualmente bajo algún tratamiento?*

Detalle su tratamiento actual

Nombre del o los medicamento/s, miligramos y dosis

Por favor, déjenos un breve comentario sobre el motivo de su consulta en nuestro centro VIDAIR:*

Historia clínica Trastornos del Sueño

En la consulta de Trastorno del Sueño es fundamental conocer algunos detalles de su día a día.

Su dolencia es nuestra prioridad. En VIDAIR queremos dedicar todo nuestro tiempo a evaluar sus necesidades y buscar una solución, por ello necesitamos que nos facilite ciertos datos antes de la consulta.

Antecedentes personales

¿Cual es su puesto de trabajo?*

¿Qué turnos desarrolla en su puesto de trabajo?*

Mañana

Tarde

Mañana y tarde

Noche

Turnos partidos

¿Trabaja como conductor/a profesional?*

Tipo de conductor*

¿Es fumador/a?*

EX FUMADOR/A

Nº Cigarrillos que fuma al día*

¿Desde qué edad y hasta qué edad fue fumador/a?*

¿Cuánto fumaba aproximadamente?*

¿Toma alcohol?*

¿Cuánto alcohol consume al día?*

¿Toma medicamentos para dormir?*

Nombre del medicamento, miligramos y dosis*

Signos y síntomas de Trastornos Respiratorios del Sueño

Por favor, lea detenidamente cada una de las siguientes preguntas, y seleccione con la respuesta que más se asemeje a lo que le está ocurriendo actualmente.

¿A qué hora se acuesta?*

¿A qué hora se despierta-levanta?*

¿Cuánto tiempo dura para dormirse?*

Menos de 30 minutos

30 minutos - 1 hora

1 - 2 horas

Más de 2 horas

¿Duerme la siesta?*

¿Cuánto suelen durar sus siestas?*

¿Presenta ronquidos?*

¿Desde cuándo?*

Menos de 1 año

De 1 a 3 años

De 3 a 5 años

Más de 5 años

Con relación a su ronquido

¿Su ronquido se escucha fuera de la habitación?*

A VECES

CASI SIEMPRE

¿Su ronquido despierta a su compañero de cama - habitación?*

A VECES

CASI SIEMPRE

¿Su ronquido provoca insomnio a su compañero/a de cama - habitación?*

A VECES

CASI SIEMPRE

¿Su ronquido obliga a su compañero de cama / habitación a dormir en otra habitación?*

A VECES

CASI SIEMPRE

¿Le han dicho que hace paradas respiratorias mientras duerme (apneas)?*

A VECES

CASI SIEMPRE

¿Se despierta con falta de aire o sensación de ahogo?*

A VECES

CASI SIEMPRE

¿Se levanta a orinar durante la noche?*

¿Cuántas veces?*

1 / 2 por noche

Más de 2 veces por noche

¿Se despierta durante la noche, despertares de larga duración?*

¿Cuál suele ser el motivo de su desvelo?*

Orinar

Dolor

No sabe

Pesadillas

Ruidos

Otros

Cuéntenos el motivo de su desvelo

¿Despierta varias veces durante la noche sin motivo?*

Nunca o casi nunca

2 veces o más por noche

Diario

¿Cuándo amanece, tiene la sensación de que no ha dormido / descansado correctamente? (Sueño no reparador)*

Nunca

Casi nunca

A veces

Siempre

¿Le cuesta despertarse / levantarse por la mañana?*

Nunca

Casi nunca

A veces

Siempre

¿Presenta cansancio o falta de energía durante el día?*

Nunca

Casi nunca

A veces

Muchas veces

A diario

¿Presenta dificultad para realizar sus actividades de la vida diaria por cansancio o falta de concentración?*

Nunca

Casi nunca

A veces

Muchas veces a la semana

A diario

¿Cuándo sueña, recuerda el sueño tras despertar?*

Nunca

Casi nunca

A veces

Muchas veces

A diario

¿Presenta dificultad para respirar, fatiga o falta de aire?*

Nunca

Sólo al caminar de prisa o subir una cuesta

Debo parar al caminar en llano

Tengo limitación al vestirme en casa

¿Al despertar, tiene dolor de cabeza?*

Nunca

Casi nunca

A veces

Muchas veces a la semana

A diario

¿Nota sueño durante el día en horas no habituales (Somnolencia Excesiva Diurna)?*

Nunca o casi nunca

A veces

2 veces o más a la semana

A diario

¿Dificulta la somnolencia realizar sus actividades de la vida diaria?*

Nunca o casi nunca

A veces

2 veces o más a la semana

A diario

¿Cuándo se acuesta, presenta hormigueo en las piernas o necesidad de moverlas?*

Nunca o casi nunca

A veces

2 veces o más a la semana

A diario

Mientras duerme, ¿tiene movimientos continuos o bruscos con las piernas?*

Nunca o casi nunca

A veces

2 veces o más a la semana

A diario

Otros signos o síntomas que desee registrar

Valoración de la Somnolencia

Excesiva Somnolencia Diurna (ESD). ¿Presenta excesiva Somnolencia Diurna? *

Leve (Episodios de somnolencia mientras se encuentra en situaciones pasivas: viendo la televisión, leer en cama al anochecer, mientras viaja como pasajero etc.).

Moderada (Episodios de somnolencia que se dan en situaciones donde se requiere cierto grado de atención, situaciones activas: en el culto o misa, un concierto, reunión, cine, etc.).

Grave (Episodios de somnolencia diario que se dan en situaciones muy activas: Comer, estar de pie, hablar…etc).

Somnolencia mientras maneja. ¿Presenta somnolencia mientras maneja?*

Es raro

Frecuentemente, al medio día.

Frecuentemente, pero no sólo al medio día.

Siempre, especialmente si son trayectos de más de 30-40 minutos.

Siempre, incluso en trayectos menores de 30 minutos.

Escala de Somnolencia -test- de Epworth

El test de Epworth, es una forma de diagnóstico de presunción, sencilla y objetiva para medir la Excesiva Somnolencia Diurna (ESD).

Por favor, complete las preguntas en función de la frecuencia que padece la Somnolencia en las siguientes situaciones. Si no hubiera realizado recientemente algunas de estas actividades, imagine cómo le hubiese afectado la misma.

¿Qué posibilidad existe de que se quedara dormido/a o adormilase, en las siguientes situaciones? Este test no se refiere a estar cansado.

Sentado leyendo *

Nunca se adormilaría

Pocas posibilidades de adormilarse

Es posible que se adormilase

Grandes posibilidades de adormilarse

Viendo la televisión*

Nunca se adormilaría

Pocas posibilidades de adormilarse

Es posible que se adormilase

Grandes posibilidades de adormilarse

Sentado inactivo en un lugar público (conferencia, teatro, cine, reunión social, culto o misa) *

Nunca se adormilaría

Pocas posibilidades de adormilarse

Es posible que se adormilase

Grandes posibilidades de adormilarse

Como pasajero de un carro o autobús *

Nunca se adormilaría

Pocas posibilidades de adormilarse

Es posible que se adormilase

Grandes posibilidades de adormilarse

Recostado, descansando por la tarde *

Nunca se adormilaría

Pocas posibilidades de adormilarse

Es posible que se adormilase

Grandes posibilidades de adormilarse

Sentado, hablando con otra persona *

Nunca se adormilaría

Pocas posibilidades de adormilarse

Es posible que se adormilase

Grandes posibilidades de adormilarse

Sentado tranquilamente después de la comida, sin haber tomado alcohol *

Nunca se adormilaría

Pocas posibilidades de adormilarse

Es posible que se adormilase

Grandes posibilidades de adormilarse

Manejando, cuando se detiene unos minutos por razones de tráfico (atasco, cambio del semáforo etc.) *

Nunca se adormilaría

Pocas posibilidades de adormilarse

Es posible que se adormilase

Grandes posibilidades de adormilarse

Muchas gracias por completar el formulario.

Ahora, tan solo debe pulsar sobre el botón SEND y esperar a que nos pongamos en contacto con usted para informarle de sus opciones de consulta.

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DATOS PERSONALES

A continuación le pediremos una serie de datos personales que nos serán de gran utilidad para darle de alta como paciente y poder programar una consulta.

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Documento de identidad nº (Cédula / Pasaporte)*

Fecha de nacimiento*

Edad

Estado civil

Profesión - oficio

Dirección

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DETALLES DE LA PROGRAMACIÓN

A continuación le preguntaremos sobre sus preferencias a la hora de agendar una consulta.

Selecciones el día y la hora de su preferencia para la consulta*

Puede seleccionar varias opciones.

Lunes

Martes

Miércoles

Jueves

Viernes

¿Durante cual tanda desea su cita?*

Puede seleccionar varias opciones.

Mañana de 7:30 am a 12:00 m

Tarde de 1:00 pm a 6:00 pm

Noche de 7:00 pm a 8:30 pm

¿Cómo desea realizar su consulta?*

Presencial en VIDAIR, Santiago de los Caballeros, RD.

Online, por video-llamada

Llamada telefónica

MOTIVO DE SU CONSULTA

¿Cuál es la especialidad en la que desea una consulta?*

Neumología general

División Sueño-Salud®. Trastornos respiratorios del sueño y trastornos del sueño

Fisioterapia Respiratoria (FR)

Soporte psicológico al paciente respiratorio y familiar o cuidador

Bienestar Nutricional®. Sensibilidad alimentaria -microbiota, nutrición, control de peso, obesidad y entrenamiento Físico

Estudios y pruebas diagnosticas

Experto Health Coach

No lo sé con seguridad

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Consulta Neumología general. Cuestionario consulta Neumología.

Motivo de consulta*

Puede seleccionar varias opciones

Tos

Secreción nasal

Estornudos

Obstrucción nasal

Expectoración (mocos)

Expectoración con sangre

Fiebre

Dolor de pecho

Dificultad respiratoria

Sibilancias (pitos al respirar)

Ronquido

Sospecha de COVID 19

Otros

Enumere sus otros síntomas*

Antecedentes personales

Puede seleccionar varias opciones

Obesidad

Colesterol / triglicéridos altos

Diabetes Mellitus

Hipertensión arterial

Asma Bronquial

Bronquitis crónica

Enfisema

Otras enfermedades del pulmón

Enfermedades autoimunes

Enfermedades cardíacas

Trastornos del sueño

Cáncer: mama, pulmón, esófago, estómago

Otros

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¿Tiene alergia a algún medicamento?*

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Antecedentes familiares

Puede seleccionar varias opciones

Obesidad

Colesterol / triglicéridos altos

Diabetes Mellitus

Hipertensión arterial

Trastornos del sueño

Asma Bronquial

Enfermedades del pulmón

Enfermedades cardíacas

Cáncer: mama, pulmón, esófago, estómago

Otros

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HÁBITOS TÓXICOS

¿Es fumador/a?*

Ex fumador/a

Nº Cigarrillos que fuma al día*

¿Toma alcohol?*

Cuánto alcohol consume al día*

¿Toma medicamentos para dormir?*

Cirugías previas*

Enumere sus cirugías previas

¿Está actualmente bajo algún tratamiento?*

Detalle su tratamiento actual

Nombre del o los medicamento/s, miligramos y dosis

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Cuestionario consulta Fisioterapia Respiratoria (FR)

Motivo o diagnóstico por el cual se le ha indicado la Fisioterapia Respiratoria:*

Puede seleccionar varias opciones

Incapacidad para toser

Fibrosis pulmonar

Enfisema

Neumonía

Neumectomía

Enfermedad Pulmonar Obstructiva Crónica (EPOC) exacerbado

Asma Bronquial

Neumotórax

Obstrucción bronquial

Bronquitis

Bronquiectasia

Pacientes ventilados

Esclerosis Lateral Amiotrófica (ELA)

Esclerosis múltiple

Miastenia gravis

Síndrome de Guillain-Barre

Enfisema

Fibrosis quística

Poliomielitis

Distrofia muscular

Atrofia muscular espinal

Derrame pleural

Edema pulmonar

¿Tiene alergia a algún medicamento?*

Antecedentes personales

Enumere los medicamentos a los que tiene alergia

Antecedentes familiares

Puede seleccionar varias opciones

Obesidad

Colesterol / triglicéridos altos

Diabetes Mellitus

Hipertensión arterial

Trastornos del sueño

Asma Bronquial

Enfermedades del pulmón

Enfermedades cardíacas

Enfermedades autoimunes

Cáncer: mama, pulmón, esófago, estómago

Otros

Enumere sus otros antecedentes familiares

HÁBITOS TÓXICOS

¿Es fumador/a?*

Ex fumador/a

Nº Cigarrillos que fuma al día*

¿Toma alcohol?*

Cuánto alcohol consume al día*

¿Toma medicamentos para dormir?*

Cirugías previas*

Enumere sus cirugías previas

¿Está actualmente bajo algún tratamiento?*

Detalle su tratamiento actual

Nombre del o los medicamento/s, miligramos y dosis

Por favor, déjenos un breve comentario sobre el motivo de su consulta en nuestro centro VIDAIR:*

Cuestionario consulta VIDAIR Bienestar Nutricional®: sensibilidad alimentaria - microbiota, nutrición, control de peso, obesidad y entrenamiento Físico.

Motivo de consulta*

Puede seleccionar varias opciones

Sobrepeso. Obesidad. Retención de líquidos. Bajo peso.

Piel: Eczema. Urticaria. Picor. Dermatitis. Acné. Manchas.

Sistema nervioso: Depresión. Ansiedad. Hiperactividad. Dolor de cabeza.

Respiratorio: Rinitis. Tos. Bronquitis. Asma Bronquial. Secreciones constantes.

Digestivo: Sensación de hinchazón. Distensión abdominal. Digestiones pesadas. Eructos. Flatulencia. Ardor estomacal. Estreñimiento. Diarrea. Aftas orales. Colon irritable.

Articulaciones: Rigidez. Dolor. Inflamación. Artritis. Fibromialgia. Otras enfermedades autoinmunes.

Antecedentes personales

Puede seleccionar varias opciones

Obesidad

Colesterol / triglicéridos altos

Diabetes Mellitus

Trastornos del sueño

Hipertensión arterial

Asma Bronquial

Bronquitis crónica

Enfisema

Otras enfermedades del pulmón

Enfermedades cardíacas

Enfermedades autoimunes

Cáncer: mama, pulmón, esófago, estómago

Otros

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Antecedentes familiares

Puede seleccionar varias opciones

Obesidad

Colesterol / triglicéridos altos

Diabetes Mellitus

Hipertensión arterial

Trastornos del sueño

Asma Bronquial

Enfermedades del pulmón

Enfermedades cardíacas

Enfermedades autoimunes

Cáncer: mama, pulmón, esófago, estómago

Otros

Enumere sus otros antecedentes familiares

HÁBITOS TÓXICOS

¿Es fumador/a?*

Ex fumador/a

Nº Cigarrillos que fuma al día*

¿Toma alcohol?*

Cuánto alcohol consume al día*

¿Toma medicamentos para dormir?*

Cirugías previas*

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CUESTIONARIOS PARA ESTUDIOS Y PRUEBAS DIAGNÓSTICAS

Seleccione la prueba diagnóstica que desea realizar en VIDAIR*

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Polisomnografía (PSG)

Poligrafia respiratoria (PL)

Capnografía

Test de marcha de 6 minutos

Espirometría con test de broncodilatación

Titulación y/o monitorización con CPAP

Pulsioximetría

Prueba de sensibilidad alimentaria

Laboratorio de nutrición y epigenética

LABORATORIO NUTRICIÓN y EPIGENÉTICA

Puede seleccionar varias opciones

Sensibilidad alimentaria IgG

Secreción de melatonina

Alergias alimentarias IgE

Genética de gluten – Gen HLA-DQ celíaco o celiaquía

Gastrointestinal (microrganismos patógenos, beneficioso, marcadores inflamatórios,)

Infecciones (cándida y otros organismos patógenos)

Ácidos orgánicos (mide deficiencia de detoxificación, antioxidantes y microorganismos)

Metales pesados (presencia y toxicidad por metales pesados en el organismo.

Vitaminas y minerales ( mide micronutrientes a nivel celular, que es más efectivo que a nivel sanguíneo)

Epigenética (variaciones genéticas que influyen en la salud o enfermedad, incluyendo la metilación)

Hormonas (análisis de hormonas adrenales y sexuales)

Neurotransmisores (neurotransmisores que influyen en el comportamiento humano)

PANDAS (pediátrico, neuropsiquiátrico associado com Streptococcus)

Espirometría. Motivo o diagnóstico por el cual se le indica

Puede seleccionar varias opciones

Asma bronquial

Enfermedad Pulmonar Obstructiva Crónica (EPOC)

Bronquitis crónica

Enfisema

Fibrosis pulmonar

Otros

Enumere el resto de motivos por los que se le ha indicado realizar una Espirometría

Polisomnografía. Motivo o diagnóstico por el cual se le indica

Puede seleccionar varias opciones

Apnea Obstructiva del Sueño (AOS)

Síndrome de movimientos periódicos de las piernas

Narcolepsia

Conductas inusuales durante el sueño

Insomnio crónico sin causa aparente

Trastorno de conducta del sueño con movimientos oculares rápidos

Otros

Enumere el resto de motivos por los que se le ha indicado realizar una Polisomnografía

Poligrafia Respiratoria. Motivo o diagnóstico por el cual se le indica

Puede seleccionar varias opciones

Ronquidos. Sospecha Apnea Obstructiva del sueño (AOS)

Otros

Enumere el resto de motivos por los que se le ha indicado realizar una Poligrafia Respiratoria

Test de marcha de 6 minutos. Motivo o diagnóstico por el cual se le indica

Puede seleccionar varias opciones

Hipertensión pulmonar

Insuficiencia cardiaca

Enfermedad Obstructiva Crónica (EPOC)

Fibrosis Pulmonar

Otros

Enumere el resto de motivos por los que se le ha indicado realizar un Test de marcha de 6 minutos

Pulsioximetría. Motivo o diagnóstico por el cual se le indica

Puede seleccionar varias opciones

Enfermedad Pulmonar Obstructiva Crónica EPOC)

Asma Bronquial

Infección respiratoria aguda (neumonía, influenza, infecciones respiratoria relacionada con SIDA)

COVID 19

Prueba de sensibilidad alimentaria. Motivo o diagnóstico por el cual se le indica

Puede seleccionar varias opciones

Piel: Eczema. Urticaria. Picor. Dermatitis. Acné. Manchas.

Respiratorio: Rinitis. Tos. Bronquitis. Asma Bronquial. Secreciones constantes.

Digestivo: Sensación de hinchazón. Distensión abdominal. Digestiones pesadas. Eructos. Flatulencia. Ardor estomacal. Estreñimiento. Diarrea. Aftas orales. Colon irritable.

Articulaciones: Rigidez. Dolor. Inflamación. Artritis.

Otros: Sobrepeso. Obesidad. Retención de líquidos. Fibromialgia. Depresión. Ansiedad. Hiperactividad. Dolor de cabeza.

Antecedentes personales

Ha padecido con anterioridad o padece...

Puede seleccionar varias opciones

Obesidad

Colesterol / triglicéridos altos

Diabetes Mellitus

Trastornos del sueño

Hipertensión arterial

Asma Bronquial

Bronquitis crónica

Enfisema

Otras enfermedades del pulmón

Enfermedades cardíacas

Enfermedades autoimunes

Cáncer: mama, pulmón, esófago, estómago

Otros

Enumere sus otros antecedentes personales

¿Tiene alergia a algún medicamento?*

Enumere los medicamentos a los que tiene alergia

Antecedentes familiares

Puede seleccionar varias opciones

Obesidad

Colesterol / triglicéridos altos

Diabetes Mellitus

Hipertensión arterial

Trastornos del sueño

Asma Bronquial

Enfermedades del pulmón

Enfermedades cardíacas

Enfermedades autoimunes

Cáncer: mama, pulmón, esófago, estómago

Otros

Enumere sus otros antecedentes familiares

HÁBITOS TÓXICOS

¿Es fumador/a?*

Ex fumador/a

Nº Cigarrillos que fuma al día*

¿Toma alcohol?*

Cuánto alcohol consume al día*

¿Toma medicamentos para dormir?*

Cirugías previas*

Enumere sus cirugías previas

¿Está actualmente bajo algún tratamiento?*

Detalle su tratamiento actual

Nombre del o los medicamento/s, miligramos y dosis

Por favor, déjenos un breve comentario sobre el motivo de su consulta en nuestro centro VIDAIR:*

Cuestionario de consultas para Experto Health Coach

Motivo o diagnóstico por el cual desea realizar la sesión*

Antecedentes personales

¿Tiene alergia a algún medicamento?*

Enumere los medicamentos a los que tiene alergia

Antecedentes familiares

Alguien en su familia ha padecido con anterioridad o padece...

Puede seleccionar varias opciones

Obesidad

Colesterol / triglicéridos altos

Diabetes Mellitus

Hipertensión arterial

Trastornos del sueño

Asma Bronquial

Enfermedades del pulmón

Enfermedades cardíacas

Enfermedades autoimunes

Cáncer: mama, pulmón, esófago, estómago

Otros

Enumere sus otros antecedentes familiares

Hábitos tóxicos

¿Es fumador/a?*

Ex fumador/a

Nº Cigarrillos que fuma al día*

¿Toma alcohol?*

Cuánto alcohol consume al día*

¿Toma medicamentos para dormir?*

Cirugías previas*

Enumere sus cirugías previas

¿Está actualmente bajo algún tratamiento?*

Detalle su tratamiento actual

Nombre del o los medicamento/s, miligramos y dosis

Por favor, déjenos un breve comentario sobre el motivo de su consulta en nuestro centro VIDAIR:*

Historia clínica Trastornos del Sueño

Antecedentes personales

¿Cual es su puesto de trabajo?*

¿Qué turnos desarrolla en su puesto de trabajo?*

Mañana

Tarde

Mañana y tarde

Noche

Turnos partidos

¿Trabaja como conductor/a profesional?*

Tipo de conductor*

¿Es fumador/a?*

EX FUMADOR/A

Nº Cigarrillos que fuma al día*

¿Desde qué edad y hasta qué edad fue fumador/a?*

¿Cuánto fumaba aproximadamente?*

¿Toma alcohol?*

¿Cuánto alcohol consume al día?*

¿Toma medicamentos para dormir?*

Nombre del medicamento, miligramos y dosis*

Signos y síntomas de Trastornos Respiratorios del Sueño

Por favor, lea detenidamente cada una de las siguientes preguntas, y seleccione con la respuesta que más se asemeje a lo que le está ocurriendo actualmente.

¿A qué hora se acuesta?*

¿A qué hora se despierta-levanta?*

¿Cuánto tiempo dura para dormirse?*

Menos de 30 minutos

30 minutos - 1 hora

1 - 2 horas

Más de 2 horas

¿Duerme la siesta?*

¿Cuánto suelen durar sus siestas?*

¿Presenta ronquidos?*

¿Desde cuándo?*

Menos de 1 año

De 1 a 3 años

De 3 a 5 años

Más de 5 años

Con relación a su ronquido

¿Su ronquido se escucha fuera de la habitación?*

A VECES

CASI SIEMPRE

¿Su ronquido despierta a su compañero de cama - habitación?*

A VECES

CASI SIEMPRE

¿Su ronquido provoca insomnio a su compañero/a de cama - habitación?*

A VECES

CASI SIEMPRE

¿Su ronquido obliga a su compañero de cama / habitación a dormir en otra habitación?*

A VECES

CASI SIEMPRE

¿Le han dicho que hace paradas respiratorias mientras duerme (apneas)?*

A VECES

CASI SIEMPRE

¿Se despierta con falta de aire o sensación de ahogo?*

A VECES

CASI SIEMPRE

¿Se levanta a orinar durante la noche?*

¿Cuántas veces?*

1 / 2 por noche

Más de 2 veces por noche

¿Se despierta durante la noche, despertares de larga duración?*

¿Cuál suele ser el motivo de su desvelo?*

Orinar

Dolor

No sabe

Pesadillas

Ruidos

Otros

Cuéntenos el motivo de su desvelo

¿Despierta varias veces durante la noche sin motivo?*

Nunca o casi nunca

2 veces o más por noche

Diario

¿Cuándo amanece, tiene la sensación de que no ha dormido / descansado correctamente? (Sueño no reparador)*

Nunca

Casi nunca

A veces

Siempre

¿Le cuesta despertarse / levantarse por la mañana?*

Nunca

Casi nunca

A veces

Siempre

¿Presenta cansancio o falta de energía durante el día?*

Nunca

Casi nunca

A veces

Muchas veces

A diario

¿Presenta dificultad para realizar sus actividades de la vida diaria por cansancio o falta de concentración?*

Nunca

Casi nunca

A veces

Muchas veces a la semana

A diario

¿Cuándo sueña, recuerda el sueño tras despertar?*

Nunca

Casi nunca

A veces

Muchas veces

A diario

¿Presenta dificultad para respirar, fatiga o falta de aire?*

Nunca

Sólo al caminar de prisa o subir una cuesta

Debo parar al caminar en llano

Tengo limitación al vestirme en casa

¿Al despertar, tiene dolor de cabeza?*

Nunca

Casi nunca

A veces

Muchas veces a la semana

A diario

¿Nota sueño durante el día en horas no habituales (Somnolencia Excesiva Diurna)?*

Nunca o casi nunca

A veces

2 veces o más a la semana

A diario

¿Dificulta la somnolencia realizar sus actividades de la vida diaria?*

Nunca o casi nunca

A veces

2 veces o más a la semana

A diario

¿Cuándo se acuesta, presenta hormigueo en las piernas o necesidad de moverlas?*

Nunca o casi nunca

A veces

2 veces o más a la semana

A diario

Mientras duerme, ¿tiene movimientos continuos o bruscos con las piernas?*

Nunca o casi nunca

A veces

2 veces o más a la semana

A diario

Otros signos o síntomas que desee registrar

Valoración de la Somnolencia

Excesiva Somnolencia Diurna (ESD). ¿Presenta excesiva Somnolencia Diurna? *

Leve (Episodios de somnolencia mientras se encuentra en situaciones pasivas: viendo la televisión, leer en cama al anochecer, mientras viaja como pasajero etc.).

Moderada (Episodios de somnolencia que se dan en situaciones donde se requiere cierto grado de atención, situaciones activas: en el culto o misa, un concierto, reunión, cine, etc.).

Grave (Episodios de somnolencia diario que se dan en situaciones muy activas: Comer, estar de pie, hablar…etc).

Somnolencia mientras maneja. ¿Presenta somnolencia mientras maneja?*

Es raro

Frecuentemente, al medio día.

Frecuentemente, pero no sólo al medio día.

Siempre, especialmente si son trayectos de más de 30-40 minutos.

Siempre, incluso en trayectos menores de 30 minutos.

Escala de Somnolencia -test- de Epworth

¿Qué posibilidad existe de que se quedara dormido/a o adormilase, en las siguientes situaciones? Este test no se refiere a estar cansado.

Sentado leyendo *

Nunca se adormilaría

Pocas posibilidades de adormilarse

Es posible que se adormilase

Grandes posibilidades de adormilarse

Viendo la televisión*

Nunca se adormilaría

Pocas posibilidades de adormilarse

Es posible que se adormilase

Grandes posibilidades de adormilarse

Sentado inactivo en un lugar público (conferencia, teatro, cine, reunión social, culto o misa) *

Nunca se adormilaría

Pocas posibilidades de adormilarse

Es posible que se adormilase

Grandes posibilidades de adormilarse

Como pasajero de un carro o autobús *

Nunca se adormilaría

Pocas posibilidades de adormilarse

Es posible que se adormilase

Grandes posibilidades de adormilarse

Recostado, descansando por la tarde *

Nunca se adormilaría

Pocas posibilidades de adormilarse

Es posible que se adormilase

Grandes posibilidades de adormilarse

Sentado, hablando con otra persona *

Nunca se adormilaría

Pocas posibilidades de adormilarse

Es posible que se adormilase

Grandes posibilidades de adormilarse

Sentado tranquilamente después de la comida, sin haber tomado alcohol *

Nunca se adormilaría

Pocas posibilidades de adormilarse

Es posible que se adormilase

Grandes posibilidades de adormilarse

Manejando, cuando se detiene unos minutos por razones de tráfico (atasco, cambio del semáforo etc.) *

Nunca se adormilaría

Pocas posibilidades de adormilarse

Es posible que se adormilase

Grandes posibilidades de adormilarse

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